Rupture du tendon d'Achille
Les ruptures du tendon d'Achille sont un motif de consultation fréquent en traumatologie. Malheureusement le diagnostic de rupture du tendon d'Achille peut passer inaperçu initialement, ce qui entraîne des difficultés de prise en charge thérapeutique ensuite.
Il existe un piège diagnostique, notamment lorsque les examens d'imagerie, comme l'échographie, décrivent une rupture dite partielle.
Qu'est-ce qu'une rupture du tendon d'Achille ?
Une rupture du tendon d'Achille est une perte de continuité tendineuse. Les extrémités tendineuses peuvent être plus ou moins rétractées. Lorsque la rupture est vue précocement il s'agit d'une rupture aiguë. Si la rupture s'est produite il y a plus 6 mois, c'est une rupture chronique.
La prise en charge thérapeutique est différente en fonction du délai de la rupture, dans les ruptures chroniques le tendon d'Achille peut être de très mauvaise qualité.
Comment reconnaître une rupture du tendon d'Achille ?
Une rupture du tendon d'Achille est un diagnostique clinique. Il existe des signes d'examen physique permettant d'évaluer une lésion du tendon d'Achille. L'examen clinique est pratiqué sur un patient sur le ventre avec les pieds qui dépassent de la table d'examen.
La perte de l'équin physiologique est visible immédiatement et confirme le diagnostique de rupture du tendon d'Achille.
La manœuvre de Thompson permet de conforter le diagnostique de rupture du tendon d'Achille, elle consiste à comprimer manuellement les muscles du mollet. Lorsque le tendon d'Achille est continu la compression des muscles du mollet entraîne un mouvement en équin du pied. En cas de rupture d'Achille, aucun mouvement n'est transmis au pied.
La palpation du tendon d'Achille retrouve une dépression au niveau de la zone de rupture, cela permet d'évaluer la hauteur de la rupture du tendon d'Achille par rapport à son insertion sur le calcanéus.
Rupture partielle du tendon d'Achille
Il n'existe pas de rupture partielle du tendon d'Achille. Ce diagnostique est posé habituellement à l'échographie devant la persistance de "quelques fibres tendineuses en continuité". Ces fibres tendineuses correspondent au tendon du plantaire grêle qui est satellite du tendon d'Achille.
En cas de rupture du tendon d'Achille, le plantaire peut être intact, conduisant au diagnostique erroné de rupture partielle du tendon d'Achille.
Rupture totale du tendon d'Achille
La rupture totale ou rupture du tendon d'Achille peut survenir sur un tendon a priori sain, lors d'un effort physique, pas nécessairement violent. Un contre-pied ou une reprise d'appui peuvent suffire. Habituellement ces ruptures de tendon d'Achille interviennent chez des anciens sportifs qui reprennent le sport comme s’ils n'avaient jamais arrêté. L'absence d'échauffement avant la pratique sportive et l'absence d'étirement après l'effort est une erreur classique, comme le défaut d'hydratation. La sur utilisation d'un tendon d'Achille notamment en cas d'augmentation brutale du niveau d'entraînement par exemple, est également une cause de rupture.
La rupture du tendon d'Achille peut survenir sur un tendon déjà abîmé. L'interrogatoire recherche des douleurs du tendon d'Achille précédent la rupture, et la prise de médicaments pouvant favoriser les lésions tendineuses notamment celles du tendon d'Achille. La prise d'antibiotiques de type fluoroquinolone est facteur de lésions tendineuses par exemple.
Les traitements pour une rupture du tendon d'Achille
Le débat reste toujours ouvert sur les différents traitements du tendon d'Achille. L'objectif du traitement est d'obtenir la cicatrisation du tendon d'Achille à la longueur la plus physiologique possible.
Deux traitements peuvent être proposés, le traitement orthopédique et le traitement chirurgical, présentant des avantages et des inconvénients respectifs.
Le traitement orthopédique est indiqué dans les ruptures aiguës du tendon d'Achille, il consiste à immobiliser la cheville dans un plâtre en position équin initialement, puis à corriger progressivement la position du pied sur plusieurs semaines pour augmenter progressivement la tension sur le tendon d'Achille lors de sa cicatrisation.
L'avantage principal du traitement orthopédique est l'absence de complication chirurgicale par définition. Les inconvénients sont une immobilisation plâtrée plus longue avec un risque d'allongement tendineux d'Achille au cours de sa cicatrisation. Cet allongement rendra la contraction musculaire du triceps sural moins efficace avec un risque d'amyotrophie des muscles du mollet.
Le traitement orthopédique est toujours proposé, mais il trouve sa place principalement chez les patients à faible demande fonctionnelle ne souhaitant pas entendre parler d'une intervention car il existe une alternative non chirurgicale. En cas de trouble trophique, d'état cutané précaire, le traitement orthopédique est également proposé pour ne pas prendre de risque de troubles de cicatrisation cutanée et d'infection du site opératoire.
Le taux de re rupture du tendon d'Achille est plus important après traitement orthopédique.
Le traitement orthopédique est indiqué dans les ruptures aiguës du tendon d'Achille, il consiste à immobiliser la cheville dans un plâtre en position équin initialement, puis à corriger progressivement la position du pied sur plusieurs semaines pour augmenter progressivement la tension sur le tendon d'Achille lors de sa cicatrisation.
Le traitement chirurgical est indiqué dans les ruptures aiguës et dans les ruptures chroniques du tendon d'Achille, il consiste à réparer le tendon d'Achille pour restaurer une bonne tension tendineuse en limitant l'allongement tendineux postopératoire.
Plusieurs techniques de réparation existent, à ciel ouvert, par endoscopie ou en percutané. L'immobilisation plâtrée est de l'ordre de 3 semaines puis la reprise de l'appui est autorisée en utilisant des talonnettes de hauteur variables.
Les avantages de la réparation chirurgicale sont un meilleur contrôle de la tension du tendon d'Achille, limitant le risque d'amyotrophie du triceps sural, et un taux de re rupture plus faible du tendon d'Achille qu'après traitement orthopédique.
Dans les ruptures chroniques du tendon d'Achille, il y a 2 cas de figure :
- Le tendon d'Achille est de suffisamment bonne qualité pour être réparé, il est alors possible de faire des plasties de raccourcissement d'Achille avec des renforts au plantaire grêle ou de type Bosworth.
- Le tendon d'Achille est dégénératif, de mauvaise qualité, il est alors possible de réaliser un transfert tendineux palliatif du long fléchisseur de l'hallux pour ne pas être obligé de compter sur le tendon d'Achille pour cicatriser.
Combien de temps de guérison pour une rupture du tendon d'Achille ?
La durée de cicatrisation tendineuse est de l'ordre de 6 mois.
À 3 mois d'une réparation d'Achille, le tendon est solide, il permet de faire son quotidien sans limitation. À 6 mois, il est possible de recommencer à courir et à sauter, le tendon est remodelé.
La rééducation après rupture du tendon d'Achille
Un mois et demi après traitement d'une rupture du tendon d'Achille, la rééducation peut être entreprise. La rééducation consiste à masser la cicatrice ainsi que le tendon d'Achille pour limiter le risque d'adhérences. Un renforcement musculaire doux est proposé à ce stade.
À 3 mois, le renforcement musculaire est plus important, il est possible de faire du vélo et de la natation.
À 6 mois, la reprise de l'ensemble des activités sportives est possible, la ré athlétisation peut commencer.
L'opération d'une rupture du tendon d'Achille
En cas de rupture aiguë, le traitement chirurgical consiste à réparer le tendon d'Achille. Cette réparation peut se faire en faisant une incision en regard de la rupture, en réséquant les extrémités tendineuses lésées puis en suturant les extrémités tendineuses en tension.
La réparation peut être faite en percutané, voire sous endoscopie. Ces techniques sont utilisées surtout lorsque la peau présente des risques de troubles de cicatrisation (insuffisance veineuse, diabète mal équilibré, pathologies artérielles).
Lorsque le tendon est de mauvaise qualité, il est possible de réaliser un renfort à l'aide du plantaire grêle ou de faire une plastie de type Bosworth.
Une immobilisation plâtrée de 3 semaines après réparation à ciel ouvert permet de limiter le risque de complication cicatricielle. Puis le relais peut être pris par une botte de marche pendant encore 3 semaines.
En cas de rupture chronique, si le tendon est de mauvaise qualité, ce qui est fréquemment le cas, un traitement palliatif par transfert du long fléchisseur du gros orteil est proposé. Il s'agit de prendre le tendon du long fléchisseur de l'hallux derrière la cheville sous arthroscopie, puis de le transférer dans un tunnel osseux devant le tendon d'Achille. Une immobilisation plâtrée de 45 jours est réalisée avant la reprise de la marche et la rééducation.
FAQ Rupture du tendon d'Achille
Le risque de rupture du tendon d'Achille peut être limité mais pas évité complètement. Il existe quelques règles simples à suivre pour la pratique sportive. L'hydratation est importante pendant et dehors de l'effort. L'échauffement doit précéder l'effort. Les étirements musculaires sont à faire après chaque session sportive. Le matériel doit être adapté à chaque activité sportive. L'intensité de l'entrainement doit être augmentée progressivement.
La durée d'arrêt de travail après rupture d'Achille dépend du travail quotidien et du mode de transport pour s'y rendre.
Oui il est possible de marche avec un tendon d'Achille rompu. La rupture initiale peut passer inaperçu et être diagnostiquée des mois après.