Fracture tri malléolaire de cheville

Qu'est-ce qu'une fracture tri malléolaire ?

Une fracture tri malléolaire est une fracture complexe qui affecte "les trois malléoles" de la cheville : la malléole médiale/tibiale/interne, la malléole latérale/fibulaire/externe, et la malléole postérieure qui doit être considérée comme une fracture du pilon tibial. Ce type de fracture survient souvent à la suite d'un traumatisme violent, comme une chute ou un accident sportif. Une luxation de cheville est fréquemment associée. La prise en charge est en règle générale chirurgicale, l'arthroscopie de la cheville est un outil nécessaire pour analyser les lésions et tester leur stabilité après réparation.

Anatomie de la cheville

La cheville est une articulation soumise à de très fortes contraintes pour garantir notre mobilité et notre stabilité. Elle est composée de plusieurs os :

• Le tibia : l'os principal de la jambe, qui supporte la majorité de notre poids.
• La fibula : un os plus fin, situé sur le côté extérieur de la jambe, contribuant également à la stabilité de l'articulation.
• Le talus : qui est encastré entre le tibia et la fibula, entre les 2 malléoles.

Les malléoles, situées aux extrémités des os de la jambe, apportent une stabilité essentielle à l'articulation. Lorsque l'on subit une fracture tri malléolaire, cette stabilité est compromise, rendant la cheville très instable avec un risque de dégradation cartilagineuse rapide.

Types de fractures

Les fractures tri malléolaires peuvent être classées en différentes catégories en fonction de leur gravité, du déplacement des fractures, et de leur caractère ouvert ou fermé :

• Fractures non déplacées : il s'agit de fractures non déplacées de la malléole interne, de la malléole externe et du pilon tibial.
• Fractures déplacées : les fragments osseux se déplacent de leur position normale, rendant instable la fracture.
• Fracture luxation associée : les fractures bi malléolaires avec fracture marginale postérieure du pilon tibial sont fréquemment luxées initialement.
• Fractures ouvertes : le risque infectieux est nettement augmenté, les suites opératoires sont plus longues et le risque de raideur de cheville important.

Causes et facteurs de risque

Les fractures tri malléolaires surviennent souvent à la suite d'un traumatisme important à la cheville. Voici quelques mécanismes lésionnels :

• Chutes : Tomber de hauteur peut mettre une pression considérable sur la cheville, entraînant des fractures particulièrement importantes avec des enfoncements ostéocartilagineux et des pertes de substance osseuses et cartilagineuses.
• Accidents de la route : Les collisions lors d'accidents de voiture sont fréquemment à l'origine de fractures tri malléolaires, souvent accompagnées de souffrance tissulaire.
• Sports : Les activités sportives, surtout celles avec des mouvements brusques en torsion, comme le football et le basketball, augmentent le risque de fractures.

Groupes à risque

Certaines personnes sont plus susceptibles de subir des fractures tri malléolaires :

• Personnes âgées : Avec l'âge, la densité osseuse diminue, rendant les os plus fragiles et plus enclins aux fractures. Les chocs répétés peuvent aggraver cette fragilité.
• Athlètes : Les sportifs, surtout ceux qui pratiquent des sports de contact, subissent des forces mécaniques plus importantes sur leurs articulations, ce qui les rend plus exposés aux fractures.
• Sédentaires : Les patients les plus sédentaires qui commencent la pratique du sport sont plus à risque de fracture en général, du fait du manque d'entraînement, d'un équipement sportif fréquemment inadapté, et de sollicitations osseuses non progressives.
• Maladies osseuses : Les personnes souffrant d'ostéoporose ou d'autres conditions affectant la solidité des os ont un risque plus élevé.

En prenant en compte les mécanismes de blessure et les groupes à risque, nous pouvons envisager des stratégies de prévention efficaces pour réduire l'incidence des fractures tri malléolaires.

Symptômes et diagnostic

Une fracture tri malléolaire se manifeste par plusieurs signes cliniques distincts :

• Une douleur intense au niveau de la cheville, souvent accentuée par le moindre mouvement.
• Un gonflement visible autour de la zone blessée, qui s'accompagne souvent d'un hématome.
• Une déformation de la cheville, particulièrement évidente dans les cas les plus graves.
• Une difficulté à supporter le poids sur le membre affecté, rendant la marche généralement impossible.

Examen clinique

L'examen clinique est le premier temps devant une suspicion de fracture tri malléolaire de cheville. L'interrogatoire recherche le mécanisme lésionnel, la cinétique du traumatisme et les principaux antécédents médicaux et chirurgicaux du patient. Les risques d'une intervention chirurgicale doivent être mesurés en fonction du terrain, ils sont plus élevés en cas de diabète, d'insuffisance veineuse, de troubles artériels ou dans le cadre des neuropathies.

L'inspection apprécie l'état de la peau qui est capital pour apprécier le délai chirurgical.

La palpation recherche des luxations tendineuses associées, de potentielles lésions artérielles en palpant les pouls, et des lésions nerveuses.

Examens complémentaires

• Radiographies standards : Les rayons X sont généralement la première étape pour visualiser et analyser la fracture.
• Scanner : Il est utile dans les fractures tri malléolaires pour analyser la fracture marginale postérieure du pilon tibial et ses caractéristiques. Il guide alors les voies d'abord chirurgicales et permet de planifier le montage qui stabilisera les fractures.
• IRM : Elle est utile surtout dans le cadre des fractures de fatigue, par insuffisance osseuse, encore appelées fractures de stress.

Un diagnostic précis joue un rôle déterminant dans l'établissement d'un traitement chirurgical adapté permettant de limiter le risque des complications à long terme.

Options de traitement

Les fractures tri malléolaires peuvent exceptionnellement être prises en charge de façon orthopédique, surtout si la fracture est stable et non déplacée sur un terrain à risque. Voici quelques approches qui peuvent vous aider :

• Immobilisation : L'immobilisation est confiée à un plâtre pour garder la cheville bien en place, à 90°, pour limiter également le risque de raideur secondaire.
• Gestion de la douleur : Des analgésiques et des anti-inflammatoires peuvent être prescrits pour soulager la douleur.
• Anticoagulants : La prise d'anticoagulants quotidienne est indispensable pendant toute la durée du plâtre qui est généralement de 45 jours.
• Surveillance clinique : La surveillance de la tolérance de l'immobilisation est capitale.
• Surveillance radiologique : Il est nécessaire de réaliser des contrôles radiographiques successifs pour s'assurer de l'absence de déplacement secondaire d'une fracture sous plâtre.
• Repos : Il est conseillé de limiter les activités physiques afin de favoriser une consolidation optimale.
• Physiothérapie et rééducation : Une fois l'ablation du plâtre réalisée, les séances de rééducation spécifiques peuvent commencer, généralement avec de la physiothérapie initialement.

Intervention chirurgicale

Dans la grande majorité des cas des fractures tri malléolaires, une intervention chirurgicale est nécessaire pour réaligner les os et les stabiliser en raison du caractère instable de ces fractures et de leur haut potentiel arthrogène. Les principales techniques sont :

• Réduction de la fracture avec fixation interne : Il s'agit d'une chirurgie traditionnelle, dite à ciel ouvert, impliquant l'utilisation de plaques et de vis pour stabiliser les fragments osseux.
• Chirurgie arthroscopique : L'arthroscopie est systématiquement réalisée pour nous dans le cadre de ces fractures car elle permet d'évacuer l'hématome intra articulaire potentiellement toxique pour les cartilages, de faire un bilan lésionnel complet, de réparer ou de vérifier la stabilité et la réduction globales de la fracture. Pour en savoir plus sur cette procédure, consultez la chirurgie orthopédique.
• Fixation externe : En cas de délabrement tissulaire important, de lésions vasculo nerveuses à traiter, la stabilité de la fracture peut être confiée à un montage externe appelé fixateur externe de manière temporaire ou comme traitement définitif de la fracture.

Réhabilitation postopératoire

La réhabilitation postopératoire est essentielle pour garantir une récupération optimale. Les étapes incluent :

• Suivi médical : Des consultations régulières permettent de suivre l'évolution de la cicatrisation et de la consolidation osseuse.
• Exercices de réhabilitation : Des programmes personnalisés sont mis en place pour renforcer les muscles et améliorer la mobilité de la cheville.
• Rééducation fonctionnelle : Ces techniques visent à retrouver toute la capacité de mouvement et à reprendre des activités sans douleur.

Une bonne réhabilitation contribue non seulement à réduire le risque de complications, mais aussi à optimiser votre retour à une vie active et sportive.

Réhabilitation et récupération

La réhabilitation est une étape clé après une fracture tri malléolaire. Elle ne vise pas seulement à restaurer la mobilité de la cheville, mais aussi à éviter des complications à long terme, comme la raideur douloureuse chronique. Une réhabilitation bien menée contribue à :

• Rétablir la force musculaire autour de l'articulation.
• Améliorer la mobilité articulaire et la coordination.
• Réduire et prévenir les risques de lésions futures.

Il est préférable de commencer la réhabilitation dès que le médecin l'estime opportun pour favoriser votre récupération.

Exercices recommandés

Les exercices de réhabilitation doivent être adaptés à chaque étape de la cicatrisation :

• Mobilisation passive : Au début, des mouvements doux peuvent être réalisés pour stimuler la circulation sanguine et lutter contre la raideur articulaire.
• Renforcement musculaire : Utiliser des bandes de résistance pour solidifier les muscles autour de la cheville.
• Exercices d'équilibre : Se tenir sur une jambe ou utiliser une planche d'équilibre pour renforcer la stabilité et la proprioception.
• Étirements : Effectuer des étirements des muscles du mollet et du pied pour éviter la raideur et limiter les pressions articulaires de la cheville.

Complications potentielles

Les fractures tri malléolaires peuvent entraîner diverses complications, si elles ne reçoivent pas les soins appropriés. Voici quelques-uns des risques les plus courants :

• Infection : Les opérations chirurgicales peuvent augmenter le risque d'infections, surtout si la peau est endommagée initialement.
• Nécrose osseuse : Si la circulation sanguine est altérée, cela peut provoquer la mort du tissu osseux notamment au niveau du pilon tibial.
• Ostéoporosed'immobilisation  : Une immobilisation prolongée après une fracture provoque une ostéoporose dite d'immobilisation, le tissu osseux étant vivant, l'absence de stimulation provoque une résorption relative de la trame osseuse.
• Arthrose de cheville : Toute fracture articulaire est pourvoyeuse d'arthrose à court, moyen ou long terme en fonction de ses caractéristiques.
• Déformationsséquellaires : Si les fractures ne se consolident pas en bonne position, cela peut entraîner des déformations séquellaires avec un impact fonctionnel sur la cheville.

Prévention des complications

Pour minimiser le risque de complications, voici quelques recommandations à suivre :

• Suivi médical régulier : Un suivi postopératoire est indispensable afin d’évaluer votre cicatrisation.
• Réhabilitation précoce : Engagez-vous dans un programme de réhabilitation dès que possible pour retrouver votre mobilité et éviter les séquelles.
• Éducation sur les signes d'alerte : Apprenez à reconnaître les symptômes d'une infection ou d'une mauvaise circulation sanguine. D'une manière générale, en cas de doute ou de crainte vous devez contacter votre chirurgien.
• Prise de médicaments : Respectez bien vos prescriptions médicales, y compris les antibiotiques, les anti-inflammatoires et les anticoagulants, pour favoriser une récupération efficace.
• Éviter les activités à risque : Limitez les activités physiques intenses jusqu'à ce que votre médecin vous donne le feu vert.

En suivant ces conseils, vous pourrez réduire le risque de complications après une fracture tri malléolaire.