Neurectomie
En cas de lésion nerveuse, la cicatrisation du nerf peut se faire avec une augmentation locale du calibre du nerf. Cette augmentation de calibre localisée d'un nerf s'appelle un névrome. En cas de névrome symptomatique il est possible de proposer une neurectomie.
Qu'est-ce qu'une Neurectomie ?
Une néurectomie (ou neurectomie) est une intervention chirurgicale qui consiste à résecter, en totalité ou en partie, un nerf, généralement périphérique. On emploie ce geste pour interrompre la transmission de signaux nerveux, le plus souvent dans un objectif de soulagement de douleur chronique rebelle aux autres traitements.
Selon les dictionnaires médicaux, cela fait référence à l’ablation chirurgicale d’une portion nerveuse, qu’il s’agisse du tronc principal ou de rameaux collatéraux.
Pour quelles pathologies pratique-t-on une Neurectomie ?
Une neurectomie est habituellement proposée pour un névrome, c'est-à-dire une lésion hypertrophique localisée d'un nerf sensitive. Habituellement ce névrome est responsable de décharges électriques dans le territoire nerveux concerné. Le névrome lui-même peut être sensible et donner une zone gâchette. La palpation de cette zone gâchette provoque des douleurs électriques ou des douleurs difficiles à décrire par le patient.
D'autres pathologies nerveuses peuvent nécessiter une neurectomie, notamment le syndrome du canal tarsien en cas d'échec du traitement conservateur.
Les différents types de Neurectomie
Le névrome de Morton est un terme couramment utilisé pour désigner la compression d’un nerf plantaire sensitif situé dans un espace intermétatarsien, plus particulièrement le troisième, qui est le siège le plus fréquent de cette affection. Le diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique et plus précisément sur la palpation ciblée de la zone concernée. L’échographie permet quant à elle de visualiser et de mesurer la taille du nerf plantaire à l’endroit suspecté.
Les symptômes associés à un névrome de Morton sont généralement liés à la compression du nerf dans cet espace restreint, ce qui peut entraîner des lésions nerveuses. Ces lésions se traduisent souvent par une augmentation de calibre du nerf, laquelle aggrave sa souffrance en raison de la pression exercée. Par ailleurs, un épaississement inflammatoire des tissus environnants, appelé bursite, peut également se développer. Cette bursite réduit encore l’espace disponible pour le nerf, accentuant ainsi la compression et les douleurs associées.
Lorsque le nerf présente une augmentation marquée de son calibre ou subit une compression prolongée par les tissus environnants, une intervention chirurgicale peut s’imposer. Cette opération consiste à retirer le nerf affecté situé dans le troisième espace intermétatarsien, ce qui correspond à une neurectomie. Ce geste a pour objectif de soulager durablement la douleur en supprimant la source de la compression nerveuse.
Neurectomie du nerf fibulaire superficiel
Le nerf fibulaire superficiel est un air sensitif qui sort au niveau de l'aponévrose jambière pour donner la sensibilité du dos du pied. Ce nerf peut souffrir en cas d'instabilité chronique de cheville, l'hypermobilité de la cheville entraîne une hypermobilité du nerf qui peut s'épaissir sous forme de névrome à la sortie de l'aponévrose. Ce phénomène est également connu sous le nom d'entrapment du nerf fibulaire superficiel.
Si les douleurs du nerf fibulaire superficiel sont dues à une instabilité de cheville, la réparation ligamentaire de la cheville peut permettre d'amender les douleurs nerveuses. Il s'agit alors d'une simple irritation du nerf fibulaire superficiel.
En cas de persistance des douleurs, une infiltration d'anesthésique local peut être réalisée à la sortie de l'aponévrose jambière autour du nerf. Il s'agit d'un test diagnostique. L'échographie permettra de rechercher la présence ou non d'un névrome.
En cas de névrome symptomatique du nerf fibulaire superficiel un geste chirurgical de neurectomie peut être proposé. En l'absence de névrome à l'échographie, un geste de libération chirurgicale du nerf fibulaire superficiel peut être proposé, il s'agit d'une neurolyse.
Neurectomie du nerf sural
Le nerf sural est un nerf sensitif qui peut être lésé à la face latérale de la cheville. Les lésions par écrasement peuvent provoquer des lésions du nerf sural. Du fait des variations anatomiques, ce nerf est à risque en cas d'intervention chirurgicale concernant les fractures du calcanéus, les lésions des tendons péroniers, les lésions ligamentaires de la cheville.
En cas de suspicion de névrome du nerf sural, une échographie est réalisée pour avoir la localisation du névrome. Un test infiltratif peut être réalisé avec un anesthésique local à visée diagnostique. En cas de névrome symptomatique un geste de résection chirurgicale peut être proposé, il s'agit d'une neurectomie.
Comment se déroule une Neurectomie ?
Sous anesthésie loco‑régionale et dans un environnement stérile en bloc opératoire, le chirurgien réalise une incision adaptée à la localisation du névrome (sur le dessus du pied, la plante ou entre les orteils) et procède d’abord à une neurolyse en sectionnant le ligament intermétatarsien et en décompressant si nécessaire, puis il réalise la section du nerf en aval du névrome, suivie d’une résection proximale la plus reculée possible afin de limiter tout risque de récidive, avec enfouissement du moignon nerveux dans les tissus profonds, le tout dans un geste généralement bref mené en ambulatoire
Indications et contre-indications de la neurectomie
La neurectomie est indiquée dans plusieurs situations cliniques spécifiques. Les principales indications comprennent les névromes symptomatiques résistants au traitement conservateur, notamment le syndrome du tunnel tarsien sévère, les névromes post-traumatiques et les névromes de Morton réfractaires.
Les contre-indications absolues sont rares mais incluent les infections actives au site opératoire, les troubles de la coagulation sévères non contrôlés et l'artériopathie périphérique sévère. Les contre-indications relatives comprennent le diabète mal équilibré, les antécédents de cicatrisation pathologique et les troubles psychiatriques pouvant compromettre la rééducation post-opératoire.
Complications possibles de la neurectomie
Comme toute intervention chirurgicale, la neurectomie comporte des risques et des complications potentielles. Les complications immédiates incluent l'hématome post-opératoire, l'infection du site opératoire et les réactions aux anesthésiques. Ces complications restent rares avec une technique chirurgicale rigoureuse et des soins post-opératoires appropriés.
Les complications tardives peuvent comprendre la formation d'un névrome de récidive, particulièrement si la technique d'enfouissement du moignon nerveux n'est pas optimale. L'hypoesthésie permanente dans le territoire du nerf réséqué est une conséquence attendue plutôt qu'une complication, mais elle doit être expliquée au patient avant l'intervention.
La douleur neuropathique persistante représente une complication redoutée mais heureusement rare. Elle peut nécessiter une prise en charge multidisciplinaire incluant des traitements médicamenteux spécifiques et parfois une réévaluation chirurgicale. La prévention de ces complications repose sur une technique chirurgicale méticuleuse et un suivi post-opératoire régulier.
Rééducation après neurectomie
La rééducation post-neurectomie joue un rôle crucial dans la récupération fonctionnelle et la prévention des complications. La phase initiale, durant les deux premières semaines, privilégie le repos relatif avec mobilisation douce pour prévenir les adhérences cicatricielles. L'application de glace et l'élévation du membre opéré contribuent à réduire l'œdème post-opératoire.
À partir de la troisième semaine, la rééducation du pied devient plus active. Les exercices de désensibilisation de la zone opérée sont essentiels pour gérer l'hypoesthésie résiduelle. Le travail proprioceptif permet de compenser la perte de sensibilité dans le territoire nerveux concerné.
La reprise progressive de la marche s'effectue selon un protocole personnalisé, généralement avec appui complet autorisé dès la cicatrisation cutanée obtenue. Le port de chaussures adaptées, larges et souples, facilite la réadaptation fonctionnelle. La durée totale de rééducation varie selon le type de neurectomie et la récupération individuelle, s'étendant généralement sur 6 à 12 semaines.
Résultats à long terme de la neurectomie
Les résultats à long terme de la neurectomie sont généralement favorables lorsque l'indication chirurgicale est bien posée. Pour le névrome de Morton, les études rapportent un taux de satisfaction supérieur à 80% avec disparition complète ou amélioration significative des douleurs neuropathiques. La qualité de vie des patients s'améliore notablement avec reprise des activités quotidiennes et sportives.
L'hypoesthésie résiduelle dans le territoire du nerf réséqué persiste de façon définitive mais est généralement bien tolérée. La majorité des patients s'adaptent rapidement à cette modification sensitive qui reste limitée à une zone restreinte. Les activités nécessitant une sensibilité fine peuvent nécessiter une période d'adaptation.
Les récidives douloureuses restent rares, survenant dans moins de 5% des cas pour les neurectomies bien conduites. Elles peuvent être liées à la formation d'un névrome sur le moignon nerveux proximal ou à une pathologie associée non diagnostiquée initialement. Le suivi à long terme permet de dépister précocement ces complications et d'adapter la prise en charge si nécessaire.