Arthrodèses du pied

Définition

Qu'est-ce qu'une arthrodèse ?

Une arthrodèse est la fusion d'une articulation. Lorsque l'articulation est conservable, il est préférable de garder une mobilité, même une petite mobilité. La mobilité articulaire à la cheville et au pied est importante car personne ne marche de la même façon, et il est difficile de "régler" une arthrodèse en prenant en compte tous les paramètres individuels des patients.

L'arthrodèse d'une articulation peut être considérée comme définitive, le blocage articulaire sera ensuite permanent.

Il est possible dans certains cas particuliers de défaire une arthrodèse pour faire une prothèse. Il s'agit d'une intervention de désarthrodèse - prothèse, envisageable à la cheville et à l'hallux.

Comment se déroule exactement une arthrodèse ?

Pour obtenir une fusion articulaire, il est indispensable d'enlever tous les cartilages restants de l'articulation. Il s'agit premier temps chirurgical, il est capital pour augmenter les chances de fusion de l'arthrodèse.

Après résection des cartilages, il est nécessaire d'aviver l'os sous chondral, c’est-à-dire de faire saigner l'os situé sous les cartilages initialement. Cet avivement peut se faire à l'aide d'instruments motorisés ou non. L'os se travaille comme le bois, d'ailleurs nous privilégions l'avivement à la curette et aux ciseaux à os, équivalents aux ciseaux à bois. Les instruments motorisés provoquent une petite résorption osseuse localisée par échauffement de la fraise ou de la lame de scie.

Des perforations de l'os sous chondral sont réalisées à l'aide de petits ciseaux à os courbes, permettant encore d'augmenter les chances de fusion articulaire en amenant des cellules osseuses dans l'articulation et en augmentant la stabilité de l'arthrodèse.

Enfin il est nécessaire de fixer l'arthrodèse avec du matériel chirurgical. Nous pouvons utiliser des vis, des plaques vissées, ou encore des agrafes. L'objectif lors de la pose du matériel et d'obtenir la compression des surfaces osseuses à faire fusionner et de neutraliser l'articulation.

Une immobilisation plâtrée est faite en fonction de la ou des articulations à faire fusionner.

Le contrôle de l'arthrodèse se fait à l'aide de radiographies standard et éventuellement d'un scanner à partir de 3 mois postopératoire.

Quels sont les avantages et les inconvénients ?

Une arthrodèse peut permettre de régler plusieurs problèmes anatomiques en même temps. En cas de perte de substance osseuse, d'arthrose et de déformation articulaire ou extra-articulaire, l'arthrodèse est un moyen permettant de régler tous ces problèmes dans le même temps opératoire.

En cas de lésions traumatiques importantes avec des dégâts tissulaires, l'évolution peur se faire vers des douleurs d'enveloppe tissulaire en plus de l'arthrose. L'arthrodèse permet alors de mettre au repos les tissus périphériques, elle a ainsi un effet antalgique sur les douleurs séquellaires de l'enveloppe tissulaire.

En contrepartie, il est difficile de trouver un réglage de la position de l'arthrodèse adaptée à chaque patient, ses habitudes et son mode de vie.

Le blocage d'une articulation entraîne une augmentation des contraintes mécaniques sur les articulations voisines, avec un risque d'évolution arthrosique à moyen ou long terme de celles-ci.

Les techniques chirurgicales sur l'arthrodèse

Les techniques ouvertes

Classiquement, les arthrodèses des articulations du pied se font par chirurgie conventionnelles, à ciel ouvert. L'intervention consiste à inciser la peau, puis l'appareil capsulo ligamentaire pour pénétrer l'articulation. Une libération articulaire est réalisée, il s'agit d'une arthrolyse, permettant d'exposer correctement les surfaces articulaires. Les surfaces articulaires sont ensuite avivées, l'os sous-chondral est perforé, et la fixation est assurée par du matériel chirurgical. Le montage dépend de l'articulation concernée, de ses contraintes à la marche, du stock osseux, et de la nécessité d'ajouter une greffe osseuse. En cas de greffe osseuse, il s'agit d'une reconstruction arthrodèse.

Les techniques arthroscopiques

Plus rarement les arthrodèses du pied peuvent se faire par arthroscopie. L'exposition de l'articulation peut nécessiter une distraction permettant d'exposer l'articulation. La distraction peut être manuelle ou à l'aide d'instruments de distraction dédiés. L'avivement des surfaces articulaires se fait au moyen d'instruments motorisés, et de curette. La perforation de l'os sous-chondral est faite à l'aide d'instruments dédiés. La fixation chirurgicale est assurée par du matériel introduit en percutané.

Les indications des arthrodèses

L’arthrose

L'arthrose est la principale indication des arthrodèses des articulations du pied. Si l'arthrodèse reste la technique chirurgicale la plus employée pour l'arthrose du pied, certaines articulations se prêtent au remplacement prothétique, notamment les articulations métatarsophalangiennes, et les articulations du Lisfranc latéral.

La déformation du pied

Certaines déformations du pied sont accessibles à des gestes conservateurs, permettant donc de garder une certaine mobilité articulaire. Il s'agit d'interventions de libération articulaire pouvant associer des ostéotomies de correction, des reconstructions ligamentaires et des transferts tendineux. En l'absence de possibilité raisonnable de chirurgie conservatrice, l'arthrodèse est réalisée.

La luxation du pied

Les luxations articulaires au niveau du pied font exceptionnellement l'objet d'arthrodèses en aigu. La réduction de la luxation pour rétablir la congruence articulaire et son éventuelle stabilisation chirurgicale est indiquée en aigu.

Les luxations chroniques notamment au niveau du Lisfranc médial peuvent faire l'objet d'une arthrodèse.

Les déformations séquellaires

En cas de déformation séquellaire au niveau du pied, si les articulations sont instables, les tissus rétractés, et le stock osseux faible, des arthrodèses peuvent être envisagées.

Résultats et complications

Les résultats

L'obtention du résultat d'une arthrodèse est de délai variable en fonction de l'articulation considérée, du nombre d'articulation à faire fusionner, et de la correction des déformations apportée lors de l'intervention. Globalement il faut estimer que le résultat définitif de l'arthrodèse est obtenu un an voire un an et demi après l'intervention.

Les complications

Il est possible que l'arthrodèse ne fusionne pas, il s'agit alors d'une pseudarthrodèse. Cette pseudarthrodèse peut être indolore, elle ne nécessite alors pas de traitement complémentaire. Elle peut cependant être douloureuse, et en fonction du handicap, nécessiter une nouvelle intervention avec une greffe osseuse complémentaire.

Le matériel peut également être gênant avec le temps. L'ablation du matériel peut alors être proposée. En cas d'arthrodèse fusionnée ou non avec présence de matériel non douloureux, il est préférable de conserver le matériel en place.

De manière générale, un matériel chirurgical non gênant ne nécessite pas d'ablation de matériel systématique. Il sera toujours possible de l'enlever si celui-ci devient douloureux dans le temps.

Conclusion

L'arthrodèse peut être le seul traitement possible pour certaines articulations douloureuses, notamment celles de l'arrière pied et du médio pied.

Pour certaines articulations le remplacement prothétique permet de garder la mobilité permettant de soulager les articulations voisines et de garder une mobilité adaptative pour les variations de terrain et pour le chaussage.