Pathologies du tendon d'Achille
Le tendon d’Achille est le plus robuste des tendons de l’organisme. Les muscles du mollet formant le triceps sural donnent le tendon d’Achille :
- Les muscles jumeaux : le jumeau interne et le jumeau externe
- Le muscle soléaire
Le tendon d’Achille s’insère sur le calcanéus. Il fait partie du système suro achilléo plantaire, constitué du triceps sural, du tendon d’Achille et de l’aponévrose plantaire.
Il existe un tendon satellite du tendon d’Achille, appelé le tendon du plantaire grêle, qui peut être impliqué dans certaines pathologies d’Achille ou être utilisé comme greffe tendineuse.
Les pathologies du tendon d’Achille ont considérablement augmenté avec l’augmentation des entraînements et des performances sportives.
Les atteintes du tendon d’Achille peuvent intéresser les sportifs de haut niveau, mais également les sportifs de loisir et des personnes plus sédentaires qui vont présenter une sur utilisation du tendon d’Achille, c’est-à-dire des traumatismes répétés avec des tensions importantes dans le tendon d’Achille.
Quelles sont les pathologies du tendon d’Achille les plus communes ?
Les paratendinopathies d’Achille
Le paratendon est une structure qui entoure en totalité le tendon d’Achille, c’est une sorte de membrane de glissement du tendon d’Achille qui lui permet de bouger librement par rapport aux tissus environnants.
Le paratendon est riche en vaisseaux sanguins, il permet la vascularisation du tendon d’Achille. Des fibres nerveuses suivent les vaisseaux sanguins et se terminent au niveau du paratendon et du tendon d’Achille.
En cas de sur utilisation du tendon d’Achille, il existe une augmentation de la vascularisation et donc du nombre de terminaisons nerveuses qui vont adhérer au tendon d’Achille. Les adhérences nerveuses au tendon d’Achille, les adhérences du paratendon aux tissus environnants vont bloquer la course normale du tendon d’Achille et être responsable des douleurs dans le cadre d’une paratendinopathie.
Les paratendinopathies d’Achille sont favorisées par la pratique sportive.
Il est nécessaire d’être bien équipé et d’avoir des chaussures adaptées à chaque activité sportive et à leurs spécificités.
Les chaussures pour courir doivent être changées tous les ans, voire tous les 6 mois en fonction de la distance parcourue annuellement. Il ne faut pas hésiter à changer de chaussures même si elles ne paraissent pas abîmées, car leur effet amortissant est dépassé.
La qualité du terrain est importante. Plus le terrain est dur, plus il favorise l’apparition des paratendinopathies d’Achille.
En cas d’effort dans un environnement froid, et si le terrain est glissant ou glacé, le risque de paratendinopathie d’Achille est augmenté.
Une augmentation trop brutale de la longueur d’un entraînement ou de sa cadence peut être source de douleur d’Achille.
L’inégalité de longueur des membres inférieurs, de l’ordre de 2 cm, doit être corrigée chez les sportifs confirmés par la mise en place de talonnette compensatrice dans les chaussures.
Les défauts d’axe de l’arrière-pied nécessitent une correction par des semelles orthopédiques pour soulager les tensions dans le tendon d’Achille notamment en cas de pieds plats valgus.
Le diagnostic de paratendinopathie d’Achille est clinique, avec provocation de douleurs à la palpation du tendon d’Achille qui semble empâté. Des crépitants peuvent être perçus à la mobilisation du tendon d’Achille.
Le traitement médical est symptomatique, avec la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les séances de rééducation consistent à faire des exercices de contractions excentriques du triceps sural et à libérer les adhérences douloureuses du paratendon.
Les tendinopathies corporéales d’Achille
Les tendinopathies corporéales sont des lésions du tendon d’Achille entre les muscles du mollet et l’insertion calcanéenne.
30 % des patients présentant des tendinopathies corporéales d’Achille ne pratiquent pas de sport.
Une mauvaise vascularisation du membre inférieur et notamment tendineuse, l’âge, un surpoids, un pied creux et une instabilité de cheville sont des facteurs favorisants les tendinopathies corporéales d’Achille.
Les tensions excessives et vigoureuses sur le tendon d’Achille peuvent dépasser les capacités d’adaptation et d’élasticité tendineuses responsable des douleurs.
Une augmentation importante de l’entraînement sportif va entraîner une augmentation du volume et de la force musculaire rapidement alors que le volume tendineux ne change pas.
La qualité des fibres tendineuses va se modifier avec le temps, mais pas aussi rapidement que le muscle.
Des lésions intra tendineuses dégénératives peuvent apparaître dans les formes chroniques et être responsable d’une perte d’élasticité tendineuse.
Cliniquement les douleurs d’Achille apparaissent au démarrage et la fin d’une activité avec une période d’accalmie relative entre les deux.
Au stade inflammatoire, le tendon d’Achille est globalement tuméfié et douloureux, puis il peut exister des nodules fibreux dans les formes chroniques.
Les séances de rééducation consistent à étirer le triceps et à réaliser des contractions excentriques. Le massage appuyé du tendon d’Achille peut permettre de libérer ses adhérences avec le plantaire grêle.
Les tendinopathies d’insertion d’Achille
Les tendinopathies d’insertion d’Achille correspondent à des douleurs au niveau de l’insertion d’Achille sur le calcanéus. Elles peuvent faire partie d’une maladie de Haglund.
Il n’y a pas de facteur significativement corrélé à l’apparition d’une tendinopathie d’insertion d’Achille bien qu’un chaussage de mauvaise qualité, un entraînement sportif intensif ou inapproprié, une rétraction des chaînes musculaires postérieures puissent être impliqués dans cette pathologie.
Les tensions importantes et répétitives sur l’insertion d’Achille peuvent entraîner des lésions dégénératives de l’insertion d’Achille avec production de calcifications voire d’ossifications tendineuses.
La rigidité du tendon d’Achille peut également agir sur l’insertion. Un tendon trop rigide peut solliciter de manière anormale l’insertion, il s’agit d’un phénomène appelé « stress shielding ».
Si les calcifications ou les ossifications sont volumineuses, elles peuvent être conflictuelles au chaussage et entrer dans le cadre d’une maladie de Haglund.
Cliniquement les douleurs se trouvent à l’insertion d’Achille, elles s’aggravent avec l’effort, et peuvent devenir constantes ensuite.
La plupart des patients répondent au traitement médical consistant à prendre des anti-inflammatoires, à modifier le chaussage, et à corriger un geste sportif.
Le port de talonnette en silicone peut permettre de modifier le niveau d’appui du contrefort de la chaussure et soulager les douleurs. Une paire de semelles orthopédiques correctrices d’un défaut d’axe d’arrière-pied ou simplement amortissante peut être rajoutée dans les chaussures du quotidien et pour la pratique sportive.
La rééducation consiste à étirer les chaînes musculaires postérieures, à réaliser des contractions excentriques du triceps sural et à masser l’insertion d’Achille.
Les ruptures aiguës du tendon d’Achille
Il y a schématiquement 2 catégories de patients qui sont susceptibles de se rompre le tendon d’Achille :
- Les patients qui augmentent rapidement la durée et l’intensité de leur entraînement sportif, ou qui pratiquent une activité sportive intense inhabituelle.
- Les patients anciennement sportifs qui après une pause sportive de plusieurs années, reprennent le sport comme s’ils n’avaient jamais arrêté.
Le mécanisme traumatique est la contraction excentrique forcée du triceps sural, c’est-à-dire la contraction des muscles du mollet pendant leur étirement.
Le diagnostic de rupture aiguë du tendon d’Achille est clinique.
Il existe une perte de l’équin physiologique, avec un signe de Simmonds ou de Thompson, c’est-à-dire que la compression des muscles du mollet n’entraîne pas de flexion plantaire de cheville en cas de rupture d’Achille.
Il n’existe pas de rupture partielle du tendon d’Achille.
L’échographie montre souvent « une rupture partielle » qui correspond finalement à une rupture complète du tendon d’Achille avec :
- Un tendon satellite du plantaire grêle intact
- Une partie des fibres restant dans l’axe du tendon
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical. Le débat reste ouvert en fonction des patients, de leur mode de vie, de leur pratique sportive.
Les avantages du traitement orthopédique sont principalement l’absence de complications postopératoires notamment cutanées.
Les avantages du traitement chirurgical sont :
- Un risque de re rupture moins important
- Un résultat fonctionnel plus satisfaisant pour la pratique sportive
- Une amyotrophie musculaire du triceps sural moins marquée
Les ruptures chroniques du tendon d’Achille
Les ruptures chroniques du tendon d’Achille sont de 2 types :
- Les ruptures passées inaperçues
- Les ruptures du tendon d’Achille diagnostiquées au-delà de 4 semaines après le traumatisme
Les ruptures passées inaperçues se manifestent par des troubles fonctionnels persistants en rapport avec un allongement du tendon d’Achille qui entraîne une perte d’efficacité des muscles du mollet et des troubles de l’équilibre.
Les ruptures chroniques diagnostiquées à plus de 4 semaines, sont des prises en charge tardives.
Si nous voyons des ruptures négligées ou tardives en consultation, il existe donc des troubles fonctionnels associés comme :
- Des douleurs
- Un manque de force dans le mollet
- Des troubles de l’équilibre
Le tendon d’Achille est en général de mauvaise qualité, la réparation nécessite des gestes chirurgicaux de renforcement tendineux voir un transfert tendineux palliatif pour compenser la déficience du tendon d’Achille.
Chirurgie du tendon d’Achille
Chirurgie des paratendinopathies d’Achille
L’intervention chirurgicale consiste à libérer les adhérences du tendon d’Achille avec le paratendon, et les adhérences du paratendon avec les tissus environnants. Ces gestes de libérations sont fréquemment réalisés sous arthroscopie.
Chirurgie des tendinopathies corporéales d’Achille
L’intervention chirurgicale consiste à libérer les adhérences du tendon d’Achille avec les tissus environnants. Ces gestes de libérations sont fréquemment réalisés sous arthroscopie.
Un conflit avec le plantaire doit être traité dans le même temps, en réséquant sur une courte portion le tendon plantaire grêle pour l’empêcher de brider la mobilité du tendon d’Achille.
En cas de lésions dégénératives intra tendineuses ne menaçant pas la solidité du tendon d’Achille, un peignage tendineux localisé peut être réalisé en percutané.
Si les lésions dégénératives fragilisent le tendon d’Achille, un débridement d’Achille avec une reconstruction tendineuse à l’aide du tendon du plantaire grêle est envisagé.
Chirurgie des tendinopathies d’insertion d’Achille
Le traitement chirurgical consiste à :
- Désinsérer le tendon d’Achille
- Nettoyer l’insertion du tendon d’Achille
- Enlever toutes les calcifications et les ossifications
- Réséquer le tubercule postéro supérieur du calcanéus
- Réinsérer le tendon d’Achille
En cas de peau fragile présentant des risques de troubles de cicatrisation, l’intervention peut être réalisée par arthroscopie.
Dans la majorité des cas, l’intervention chirurgicale est réalisée à ciel ouvert…
Chirurgie des ruptures aiguës du tendon d’Achille.
Il existe plusieurs techniques chirurgicales de réparation du tendon d’Achille :
- Réparation endoscopique
- Réparation percutanée
- Réparation à ciel ouvert
Chaque technique a des avantages et des inconvénients, et leur indication dépend de facteurs comme :
- L’état cutané
- Le type de rupture
- La qualité du tendon d’Achille
Chirurgie des ruptures chroniques du tendon d’Achille.
L’objectif est de "retendre" le tendon d’Achille pour améliorer l’efficacité de la contraction musculaire des muscles du mollet.
La réparation consiste à réséquer le cal tendineux qui correspond au tissu d’interposition entre les extrémités tendineuses rompues, à suturer Achille pour mettre les extrémités bout à bout, et à réaliser un renfort tendineux.
Nous pouvons réaliser :
- Des plasties de retournement type Bosworth
- Des plasties de renfort au plantaire grêle
- Des plasties d’allongement dites en V-Y
Lorsque la rupture est ancienne ou après échec d’une réparation du tendon d’Achille, nous réalisons des transferts tendineux notamment du long fléchisseur de l’hallux. Cette intervention est réalisée par arthroscopie.
Chirurgie du tendon d’Achille à Nice
Nous sommes spécialisés dans la prise des lésions aiguës, chroniques et séquellaires du tendon d’Achille.
FAQ Tendon d'Achille
Le tendon d’Achille est soumis à de fortes forces en tension quotidiennement et lors de la pratique sportive. Une sur utilisation tendineuse peut entraîner des lésions intra tendineuses qui vont progressivement remplacer le tissu tendineux par du tissu cicatriciel voire des calcifications. Il s’agit alors de lésions dégénératives qui vont aggraver la rigidité tendineuse.
Le diagnostic d’une pathologie du tendon d’Achille est clinique. Le bilan d’imagerie donne des renseignements sur la qualité tendineuse.
Les radiographies permettent de rechercher des calcifications ou des ossifications, l’échographie et l’IRM montre les lésions intra tendineuses et les atteintes paratendineuses.
Le médecin généraliste et le médecin du sport prennent régulièrement en charge les pathologies du tendon d’Achille.
En cas de résistance au traitement médical, la prise en charge est assurée par un orthopédiste spécialisé dans les pathologies de la cheville et du pied.