Lésions ostéochondrales
Les lésions ostéochondrales sont des lésions intéressant le cartilage et l’os sous jacent. Ces lésions concernent les articulations.
A la cheville, les lésions ostéochondrales sont fréquemment situées au talus, mais elles peuvent se trouver au tibia également.
Au talus elles sont appelées “lésions ostéochondrales du dôme de l’astragale” ou LODA.
Au pied, les lésions ostéochondrales peuvent se situer au niveau des articulations métatarsophalangiennes notamment du gros orteil, ou hallux, et du 2ème rayon comme dans la maladie de Freiberg.
Qu’est-ce qu’une lésion ostéochrondrale ?
Une lésion ostéochondrale est une lésion qui doit être prise en charge comme une lésion osseuse. L’atteinte du cartilage est rarement isolée, elle est le reflet de la qualité de l’os sous jacent.
Il existe plusieurs types de lésions ostéochondrales :
- Les lésions de type fracturaires
- Les lésions géodiques ou kystiques
- Les lésions appelées “ostéochondrites”
Ces lésions peuvent être douloureuses pour au moins 2 raisons :
- La présence d’un clapet cartilagineux mobile peut provoquer des blocages articulaires douloureux. Le cartilage n’est pas innervé, il n’est donc pas douloureux en soi. Les douleurs viennent des forces de traction sur la charnière du clapet cartilagineux au niveau de l’os sous chondral.
- La lésion ostéochondrale est douloureuse car elle se situe dans une zone articulaire dite portante, qui supporte le poids du corps. Cette lésion est constituée d’un os de moins bonne qualité, il n’est plus porteur sur la surface délimitée par la lésion.
Les douleurs sont alors dues au fait que le poids n’est pas réparti de façon homogène sur l’os mais il est concentré sur le pourtour de la lésion devenue non ou insuffisamment portante.
Quelles en sont les causes ?
Les lésions ostéochondrales post traumatiques
Ces lésions sont généralement de petite taille, et principalement cartilagineuses. Les lésions ostéochondrales post traumatiques peuvent être secondaires à une entorse de cheville ou à une entorse du gros orteil comme dans le cas particulier du Turf Toe.
Les lésions ostéochondrales géodiques ou kystiques
L'origine exacte de ces lésions n'est pas connu, cependant le mécanisme d'évolution de ces lésions dont le problème est principalement osseux est connu. Le cartilage articulaire devient moins étanche et le liquide articulaire s'infiltre à travers les pores du cartilage. Le passage de liquide de l'articulation à travers les pores cartilagineux entraine une accélération de la vitesse de circulation du liquide responsable d'un phénomène d'érosion de l'os sous chondral. Cette érosion peut continuer à dégrader l'os sous jacent et créer des cavités kystiques dont le volume peut augmenter régulièrement. C'est cette perte de qualité osseuse qui est responsable des douleurs. Cependant, nous ne savons pas pourquoi, à taille identique, certaines de ces lésions sont douloureuses et d'autres asymptomatiques.
Les lésions appelées "ostéochondrites"
Ces lésions peuvent être dûes à un défaut de fusion des noyaux d'ossification d'un os durant la croissance. Le défaut de perfusion artérielle momentané est également évoqué pour ce type de lésion. Habituellement ces lésions sont peu évolutives, un fragment d'os de moins bonne qualité se retrouve piégé dans une coque fibrocartilagineuse.
Les lésions ostéochondrales asymptomatiques
Toute lésion ostéochondrale n'a pas forcément de manifestation clinique. Il n'est pas rare de voir des lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale, ou L0DA, en position médiale, dans le cadre de l'évaluation radiographique d'un pied plat valgus.
Quels traitements ?
Le diagnostic de lésion ostéochondrale est évoqué à l'interrogatoire lors de l'examen clinique. Les patients décrivent des douleurs intra articulaires, profondes, pouvant changer de place, difficiles à localiser. Certains patients décrivent des épisodes de craquements intra articulaires ou de pseudo blocages articulaires.
Cependant, toutes les lésions ostéochondrales ne sont pas forcément symptomatiques, elles peuvent être visibles lors des examens complémentaires réalisés comme les radiographies, le scanner, l'IRM, ou encore la scintigraphie osseuse.
En cas de douleurs éventuellement associées à des épisodes de blocage, plusieurs modalités de traitements peuvent être proposées.
La rééducation
Dans le cadre des lésions ostéochondrales de type LODA, lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale, suite à une entorse de cheville par exemple, la rééducation peut rendre ces lésions ostéochondrales asymptomatiques.
Si la lésion ostéochondrale est isolée, n'entrant pas dans un cadre post-traumatique, la rééducation permettra d'améliorer éventuellement la symptomatologie douloureuse mais ne permettra pas d'obtenir l'indolence.
Les infiltrations de cortisone
Une infiltration de cortisone a une action anti-inflammatoire, elle limite les phénomènes inflammatoires intra articulaires et donc les phénomènes douloureux. L'infiltration de cortisone apporte en général un soulagement momentané des douleurs, mais elle ne traite en aucun cas une lésion ostéochondrale. L'infiltration de cortisone peut éventuellement être réalisée en cas de poussée inflammatoire très douloureuse, mais ne doit pas être considérée comme un traitement pour ces lésions.
Les infiltrations d'acide hyaluronique
Une infiltration d'acide hyaluronique permet d'hydrater les cartilages articulaires. Elle ne permet pas la cicatrisation d'un clapet cartilagineux dans les formes post-traumatiques, elle n'a aucun effet sur les atteintes osseuses sous-jacentse. Elle n'est donc pas indiquée dans les lésions ostéochondrales, mais elle sera utile en cas de lésions cartilagineuses étendues d'une articulation dans le cadre de l'arthrose.
Les infiltrations de PRP (plasma riche en plaquettes)
Contrairement aux idées reçues, le PRP ne permet pas la régénération des cartilages articulaires. Le PRP est un concentré de facteurs plaquettaires de cicatrisation, actif dans une articulation pendant une période de l'ordre de 10 à 15 jours. Le PRP ne permet donc pas la cicatrisation d'un clapet cartilagineux d'une lésion post traumatique, et n'a aucune aucun effet sur l'os sous-jacent abîmé. Les infiltrations de PRP sont donc d'efficacité limitée dans le cadre de la prise en charge thérapeutique des lésions ostéochondrales.
Le traitement chirurgical
Toute lésion ostéochondrale symptomatique peut faire l'objet d'un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical est logique, il permet d'apporter une solution mécanique à un problème osseux mécanique.
Deux types de traitements chirurgicaux existent : les micro fractures, et les greffes ostéochondrales de type mosaïcplastie.
Les micro fractures
La technique chirurgicale des micro fractures consiste à réséquer le cartilage abîmé, à cureter l'os sous-jacent de mauvaise qualité, et à perforer l'os sain périlésionnel pour provoquer son saignement et favoriser la reconstruction osseuse. Ces micro fractures peuvent être réalisées sous arthroscopie. Les micro fractures peuvent être complétées par l'ajout de membranes synthétiques en collagène, ce qui permettrait de piéger les cellules osseuses favorisant ainsi la reconstruction osseuse.
Cette technique chirurgicale des micro fractures s'adressent en général à des lésions de petite taille. Concernant les lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale par exemple, les micro fractures sont indiquées pour des lésions allant jusqu'à 10 mm de grand axe, ou 5 mm de profondeur à l'heure actuelle.
La mosaïcplastie
La mosaïcplastie correspond à une greffe d'os et de cartilage prélevée chez le même patient. L'objectif est de nettoyer totalement la lésion ostéochondrale pour se retrouver uniquement avec de l'os sain en périphérie. La lésion est ensuite calibrée pour connaitre la taille de la greffe ostéochondrale à prélever. La prise de greffe se fait généralement sur le genou homolatéral dans le traitement chirurgical des lésions ostéochondrales du dôme de l'astragale dépassant les 10 mm de grand axe, ou les 5 mm de profondeur.
Conclusion
Toutes les lésions ostéochondrales ne sont pas forcément symptomatiques.
Toute lésion ostéochondrale asymptomatique ne doit faire l'objet d'aucun traitement
Le problème des lésions ostéochondrales est généralement osseux, mécanique, entraînant un défaut de soutien mécanique en zone portante dans une articulation.
En cas de lésion symptomatique, le traitement chirurgical est logique, allant du débridement cartilagineux avec micro fractures, à une greffe ostéochondrale.