Instabilité de cheville : causes, symptômes, traitements

Causes de l'instabilité de la cheville

L'instabilité de la cheville est une complication relativement fréquente après entorse de cheville, elle peut affecter la qualité de vie quotidienne et sportive. L'évolution chronique d'une instabilité de cheville est un facteur d'arthrose de cheville dit arthrose post-laxité chronique. L'instabilité de cheville est un phénomène ressenti par le patient, la cheville a tendance à partir lorsque le terrain devient irrégulier ou sur une reprise d'appui par exemple. Une appréhension sur terrain instable peut entrer dans le cadre d'une micro instabilité de cheville. La laxité de cheville est un signe d'examen clinique, corrélée à l'instabilité de cheville, marquant une distension ligamentaire provoquant un jeu articulaire anormal, plus ou moins important.

Traumatismes et blessures sportives

Les blessures sportives sont parmi les causes les plus courantes d'instabilité de la cheville. Une entorse correspond à l'étirement des ligaments de la cheville au-delà de leurs capacités physiologiques. On distingue plusieurs stades de gravité de l'entorse d'une entorse de cheville en fonction des lésions ligamentaire. Les lésions ligamentaires peuvent varier du simple étirement à la rupture ligamentaire complète. L'évolution d'une entorse de cheville, mal ou insuffisamment traitée, peut se faire vers des douleurs chroniques, une instabilité chronique de la cheville, ou une instabilité douloureuse de la cheville. Le mécanisme traumatique de l'entorse peut engendrer des lésions associées : tendineuses, articulaires, cartilagineuses. Les sports qui impliquent beaucoup de sauts, de courses ou de changements de direction rapides, comme le basketball ou le football, exposent particulièrement à ce risque. Ces incidents peuvent entraîner une instabilité chronique, surtout si les entorses se répètent sans que la cheville ait eu le temps de guérir complètement. Nous insistons sur le fait que toute entorse de cheville doit être immobilisée initialement, et rééduquée ensuite.

Faiblesses ligamentaires et musculaires

Une autre cause significative de l'instabilité de la cheville réside dans les lésions ligamentaires et musculaires engendrant des troubles de proprioception. Les ligaments, qui aident à stabiliser les articulations, peuvent être naturellement faibles notamment en cas de pied creux ou d'hyperlaxité ligamentaire pathologique, ou devenir moins efficaces suite à des blessures répétées. De même, si les muscles entourant la cheville sont faibles, ils ne soutiennent pas correctement l'articulation, augmentant ainsi le risque d'entorse de lésions associées ligamentaires, tendineuses, cartilagineuses.

Lorsque la cheville se tord sur terrain instable par exemple, le mécanisme provoque la mise en tension ligamentaire de la cheville. Les ligaments sont porteurs de capteurs sensoriels à leur surface, stimulant les muscles stabilisateurs de la cheville. La contraction musculaire permet le rattrapage de la cheville à l'aide des tendons. Cette boucle d'activation musculaire est raccourcie par le travail de la proprioception. En cas de lésions ligamentaires chroniques, la mise en tension ligamentaire apparaît plus tardivement lors du phénomène de torsion par un phénomène de distension ligamentaire ou d'incompétence ligamentaire. Les capteurs sensoriels situés à la surface du ligament sont moins nombreux et moins efficaces, rendant le temps de réaction musculaire plus long. Ce trouble de proprioception est responsable du risque d'entorse à répétition. La rééducation a pour but de stimuler et de raccourcir le temps de réaction de la cheville après chaque entorse.

Facteurs anatomiques et génétiques

Les caractéristiques anatomiques individuelles, comme un trouble d'axe ou d'alignement des membres inférieurs et de l'arrière pied, ou une hyperlaxité ligamentaire pathologique, peuvent également contribuer à l'instabilité de la cheville. De plus, certains traits génétiques peuvent prédisposer les individus à des faiblesses des tissus conjonctifs, rendant les ligaments moins résistants et plus susceptibles aux lésions. Dans ces cas, une évaluation par un spécialiste peut aider à identifier les meilleures stratégies de prévention ou de traitement adaptées à chaque situation particulière.

Symptômes de l'instabilité de la cheville

L'instabilité de la cheville peut se manifester de différentes façons, influençant significativement la qualité de vie des patients instables.

Douleur et gonflement

Une instabilité chronique de cheville peut être douloureuse, en général il existe des épisodes de gonflement articulaire de la cheville. Cependant une instabilité chronique de cheville peut se manifester par des entorses à répétition, sans douleur ni gonflement. Douleurs et épanchements articulaires peuvent survenir immédiatement après une entorse de la cheville ou apparaître progressivement avec le temps, à mesure que l'instabilité s'aggrave avec le nombre d'entorse de cheville. Le gonflement est une réaction inflammatoire de l'articulation à la laxité ligamentaire ou au mécanisme lésionnel lui-même, il peut rendre le port de chaussures et la marche douloureux, limitant ainsi les activités quotidiennes et sportives.

Difficulté à marcher ou à courir

Les patients souffrant d'instabilité douloureuse de la cheville peuvent éprouver une difficulté à marcher ou à maintenir une démarche normale. Courir ou même marcher sur des surfaces irrégulières peut devenir pénible. Cette difficulté peut conduire à une réduction de l'activité physique, ce qui peut avoir d'autres impacts négatifs sur la santé globale.

Sensation de 'cheville qui lâche'

Un symptôme particulièrement troublant de l'instabilité de la cheville est la sensation que la cheville "lâche" ou est sur le point de se dérober. Cette sensation peut survenir sans avertissement, même lors d'activités légères comme monter des escaliers ou se lever d'une chaise. Elle est souvent le résultat de ligaments abîmés ou incompétents qui ne parviennent plus à stabiliser l'articulation. Cette incertitude quant à la fiabilité de la cheville peut entraîner une appréhension constante, affectant non seulement la mobilité mais aussi la confiance en soi pour se déplacer librement.

La stabilité est une sensation ressentie par le patient, elle correspond à la laxité retrouvée par le clinicien lors de l'examen. L'importance de la laxité est très importante à quantifier, car c'est de l'importance de la laxité que dépend le risque de lésions associées, notamment cartilagineuses, avec un risque d'évolution arthrosique de la cheville.

Traitements de l'instabilité de la cheville

Traitements non chirurgicaux

Il est nécessaire de différencier les instabilités de cheville avec grande laxité ligamentaire, et les instabilités de cheville avec une petite laxité ligamentaire. En règle générale, une intervention chirurgicale est proposée en cas de grande laxité notamment pour tenter de freiner l'évolution arthrosique de la cheville, possible à moyen terme. Les instabilités sans grande laxité peuvent être traitées de façon fonctionnelle dans un premier temps. Le traitement fonctionnel de l'instabilité de la cheville peut combiner :

• Orthèses plantaires : Elles soutiennent la cheville et améliorent la stabilité, notamment en corrigeant un défaut d'axe sur une cheville et un arrière-pied souples.
• Attelles : Ces dispositifs aident à limiter les mouvements excessifs et protègent contre de nouvelles entorses.
• Strapping : contrairement aux idées reçues, le strapping n'est pas un facteur protecteur de la récidive d'entorse. Le strapping permet de diminuer le temps de réaction de la cheville, les mêmes effets sont obtenus après un échauffement précédent toute activité sportive. Le strapping peut en revanche être considéré comme un soutien psychologique chez certains athlètes.
• Physiothérapie : Des exercices spécifiques renforcent les muscles autour de la cheville, améliorant ainsi sa stabilité.

Interventions chirurgicales

En cas d'instabilité chronique douloureuse et d'instabilité chronique sur grande laxité, un traitement chirurgical est proposé. Dans le cas particulier des douleurs résiduelles après entorse de la cheville, entrant dans le cadre de la micro-instabilité, un traitement chirurgical est également proposé.

En cas de lésions associées, tendineuses, osseuses et cartilagineuses, l'intervention chirurgicale nécessitera de traiter les lésions ligamentaires et les lésions associées.

L'intervention chirurgicale visant à réparer ou à reconstruire les ligaments correspond à la ligamentoplastie de cheville. Cette opération est généralement envisagée après une évaluation clinique précise par un spécialiste de la cheville et du pied, qui prendra en compte l'étendue des lésions, les défauts d'axe du membre inférieur, la morphologie du pied, et l'histoire médicale du patient.

Certains défauts d'axe du membre inférieur, et notamment un défaut d'axe de l'arrière pied, doivent être corrigés en même temps qu'une ligamentoplastie de la cheville pour assurer une cicatrisation ligamentaire optimale et limiter le risque de récidive.

Rééducation et prévention

La rééducation de la cheville joue un rôle capital dans le traitement de l'instabilité et dans les suites opératoires. Elle commence souvent par des exercices de faible impact pour progressivement augmenter la force et la mobilité de la cheville. La rééducation peut inclure :

• Renforcement musculaire : Pour soutenir et stabiliser la cheville.
• Travail de la proprioception : Des exercices qui aident à mieux percevoir le positionnement de la cheville, réduisant ainsi le risque de récidive.
• Rétraction des chaînes musculaires postérieures : La rétraction des chaînes musculaires postérieures peut, en soi, être un facteur d'instabilité de cheville, et d'entorses à répétition.
• Amplitudes articulaires : La récupération des amplitudes articulaires doit être travaillée en rééducation pour limiter le risque d'enraidissement articulaire, toujours possible après ligamentoplastie de la cheville.

La prévention est également essentielle. Elle peut consister à porter des chaussures adaptées, à pratiquer régulièrement des exercices de renforcement et à éviter les surfaces inégales ou les activités à haut risque sans préparation adéquate.