Fractures du pilon tibial
Une fracture du pilon tibial est considérée comme une fracture grave, car elle provoque des dégâts tissulaires, osseux, et cartilagineux. Le pronostic de ces fractures est réservé, car elles nécessitent, lorsque c'est possible, une réduction de l'ensemble des fragments fracturaires la plus anatomiques possible, avec remise à jeu des surfaces cartilagineuses.
Qu'est-ce qu'une fracture du pilon tibial ?
Une fracture du pilon tibial intéresse l'extrémité inférieure du tibia au niveau de l'articulation de la cheville. Cette partie du tibia, appelée pilon en raison de sa forme élargie qui ressemble à un pilon utilisé pour écraser, est cruciale car elle transmet les charges de poids du corps à la cheville et au pied. Il faut avoir en tête qu'à chaque pas, sans courir, sans sauter, ni marcher vite, l'équivalent de 5 fois le poids du corps passe par la cheville…
Les causes communes d'une fracture du pilon tibial
Les fractures du pilon tibial sont généralement associées à des traumatismes à haute énergie, à haute cinétique, tels que :
- Chutes d'un lieu élevé.
- Accidents de circulation où le pied est brutalement comprimé contre le tableau de bord ou le sol.
- Activités sportives extrêmes impliquant des sauts ou des impacts directs sur la zone.
- Dans les traumatismes en rotation de la cheville ou de la jambe avec le pied bloqué ou coincé.
Symptômes et diagnostic
Les symptômes d'une fracture du pilon tibial incluent :
- Douleur intense et immédiate.
- Impotence fonctionnelle majeure, l'appui sur le membre traumatisé est impossible
- Œdème et ecchymoses de la cheville.
- Souffrance cutanée, avec aspect brillant du revêtement cutané.
- Déformation anatomique potentiellement visible de la cheville si la fracture est très déplacée.
Le diagnostic est suspecté à l'examen clinique en fonction du contexte traumatique, il est confirmé par :
- Un bilan radiographique pour visualiser la fracture et apprécier ses caractéristiques.
- Le scanner ou tomodensitométrie (CT) permet d'analyser précisément la fracture, et de guider la prise en charge thérapeutique.
Le traitement d'une fracture du pilon tibial est en règle générale chirurgical, car la réduction la plus précise possible de la fracture est de mise pour limiter le risque d'évolution vers l'arthrose à court ou moyen terme.
Traitements d'une fracture du pilon tibial
Traitement non chirurgical
Le traitement non chirurgical d'une fracture pilon tibial est rarement proposé car ces fractures sont le plus souvent déplacées. Ce traitement inclut généralement l'immobilisation prolongée de la cheville avec un plâtre idéalement ou une botte orthopédique. Durant cette période, il est important de limiter la charge sur la jambe lésée voire de supprimer l'appui. Des médicaments anti-inflammatoires et des analgésiques peuvent également être prescrits pour soulager la douleur et réduire l'inflammation. En l'absence d'appui autorisé ou lorsque l'appui est partiel, il est nécessaire de donner un traitement anticoagulant en prévention du risque de phlébite.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est proposé à partir du moment où la fracture est déplacée. Cependant il n'est pas toujours possible en urgence en raison des lésions cutanées, et de la souffrance tissulaire. Il est alors nécessaire d'observer une période d'immobilisation du membre mettant au repos les tissus, variant de 2 semaines à 1 mois, avant de pouvoir opérer ces fractures pour limiter le risque de complications cicatricielles, de nécrose cutanée et d'infection osseuse toujours grave.
Différentes techniques chirurgicales peuvent être utilisées voire associées :
- La chirurgie conventionnelle à ciel ouvert qui consiste à pratiquer une ou plusieurs incisions cutanées.
- La chirurgie percutanée qui consiste à mobiliser et fixer la fracture par des incisions ponctuelles.
- La chirurgie sous arthroscopie, à l'aide d'une caméra et d'instruments dédiés à cette technique.
L'objectif est de réduire la fracture puis de la fixer, de l'ostéosynthèser, de façon stable pour qu'elle consolide, avec des plaques, des vis. Cette approche chirurgicale est souvent suivie par une période d'immobilisation dont la durée dépend des lésions et de la qualité de la réduction de la fracture.
Rééducation et récupération
La rééducation est une phase importante, quel que soit le type de traitement, elle est en général et fastidieuse. Le processus de rééducation peut inclure :
- Physiothérapie : Des exercices spécifiques seront recommandés par un physiothérapeute pour restaurer la force, la stabilité articulaire et l'amplitude de mouvement de la cheville.
- Balnéothérapie : Les exercices effectués dans l'eau peuvent aider à réduire la charge sur la cheville tout en améliorant la mobilité et la force.
- Suivi régulier : Des consultations de contrôle régulières sont nécessaires pour apprécier l'évolution clinique et radiographique.
Cas particulier de la fracture dite "tri malléolaire"
La cheville est constituée du tibia, du péroné ou fibula, et du talus ou astragale. Elle est composée de l'articulation tibio talienne, et de l'articulation tibio péronière distale appelée syndesmose. Les reliefs visibles au niveau de la cheville correspondent aux malléoles, elles sont au nombre de deux, la malléole interne ou malléole tibiale, et la malléole externe ou malléole fibulaire.
Il n'y a donc pas 3 malléoles au niveau de la cheville. Le terme de fracture tri malléolaire n'est donc pas adapté. Une fracture dite tri malléolaire est une fracture de la malléole tibiale, de la malléole fibulaire et de la marge postérieure du tibia. Il s'agit donc d'un type de fracture du pilon tibial. Cette portion marginale postérieure du tibia porte le ligament postérieur de la syndesmose. En cas de lésion marginale postérieure du tibia, comme toute fracture du pilon tibial, il est nécessaire de réduire et d'ostéosynthèser cette fracture. Cela permet de réduire le risque d'évolution arthrosique de la cheville et d'instabilité de la syndesmose.
Prévention des fractures du pilon tibial
Conseils de prévention
La prévention des fractures du pilon tibial commence par une série de mesures préventives simples mais essentielles. Tout d'abord, il est crucial de porter des chaussures adaptées à chaque activité quotidienne ou physique pratiquée. Que vous pratiquiez la randonnée, le ski ou simplement la marche, le choix du bon équipement peut diminuer le risque de lésions.
L'attention à l'environnement est tout aussi importante. Évitez les terrains irréguliers ou glissants lorsque vous pratiquez des sports ou des activités à risque. De plus, intégrer des conseils de prévention dans les entraînements sportifs, comme des échauffements et des étirements adéquats, contribue grandement à prévenir les accidents et donc le risque de fractures.
Importance de la condition physique
Maintenir une bonne condition physique n'est pas seulement vital pour la santé générale, mais aussi pour la protection contre le risque de fracture et notamment les fractures du pilon tibial. Un corps bien préparé est moins susceptible de succomber aux blessures. L'entraînement et l'endurance musculaire peuvent être améliorés par des activités cardiovasculaires régulières, ce qui permet une meilleure résistance à la fatigue, souvent cause d'accidents.
Des suppléments comme la vitamine D et le calcium peuvent être recommandés pour renforcer la densité osseuse, surtout chez les individus à risque d'ostéoporose.
Les fractures du pilon tibial sont considérées en général comme des fractures graves, car elles sont potentiellement arthrogènes à court ou moyen terme. Si le traitement chirurgical est régulièrement proposé, les conditions cutanées et tissulaires diffèrent en général la prise en charge pour limiter le risque de complications infectieuses, toujours graves lorsque l'os est concerné.