Fractures de cheville : cas des fractures bimalleolaires
La fracture bi-malléolaire est une fracture de cheville fréquente, chez les personnes actives comme chez les plus sédentaires, quel que soit l'âge. Comprendre cette pathologie est important pour obtenir un traitement adapté et favoriser une récupération fonctionnelle optimale. Les malléoles tibiale et péronière ou fibulaire, correspondent aux 2 reliefs situés à l'intérieur et à l'extérieur de la cheville, elles jouent un rôle clé dans la stabilité de la cheville. Ces fractures sont généralement instables et font fréquemment l'objet d'un traitement chirurgical notamment pour limiter le risque d'évolution arthrosique à court, moyen voire long terme. Tout déplacement fracturaire toléré augmente considérablement les pressions articulaires, les forces de cisaillement sur les cartilages et la dégradation arthrosique de la cheville.
Qu'est-ce qu'une fracture bimalléolaire de la cheville ?
Une fracture bi-malléolaire est une fracture qui touche les deux malléoles, ces protubérances osseuses de chaque côté de la cheville. Ces structures sont importantes pour maintenir la stabilité de l'articulation de la cheville, selon un système de tenon et mortaise.
Cette fracture survient souvent à la suite de traumatismes violents ou non, tels que :
- Chutes : Que ce soit en tombant de sa hauteur ou en glissant, une mauvaise chute peut entraîner une torsion importante de la cheville.
- Accidents de voiture : Les collisions latérales dans les accidents de la route peuvent aussi provoquer des fractures des malléoles.
- Sports : Les activités sportives, surtout celles où l'on doit changer rapidement de direction, comme le football ou le basketball, augmentent le risque de se blesser. Les randonneurs sont exposés à ce type de fracture à cause du risque de blocage de la cheville et du pied dans un trou.
La suspicion d'une fracture bimalléolaire nécessite une immobilisation plâtrée rapide pour limiter le risque de souffrance cutanée, et doit faire l'objet d'un bilan radiographique pour mettre en place le traitement adapté.
Symptômes d'une fracture bimalléolaire de cheville
La fracture bi-malléolaire se manifeste par plusieurs symptômes qui devraient attirer l'attention de toute personne concernée. Voici quelques signes courants à surveiller :
- Douleur intense : Cette douleur, généralement ressentie au niveau de la cheville, peut devenir plus forte lorsque vous bougez ou si vous appuyez sur la zone. Cependant certains patients arrivent à marcher sur leur fracture.
- Gonflement : Vous pourriez remarquer une tuméfaction importante autour de la cheville, qui peut devenir rouge et chaude au toucher. C'est un signe d'inflammation qui mérite d'être pris en compte.
- Difficulté à marcher : Les personnes touchées par cette fracture ont souvent du mal à poser le pied au sol, ce qui peut compliquer leur mobilité et leur indépendance.
- Déformation : Parfois, une déformation visible de la cheville peut apparaître, ce qui peut indiquer un déplacement important de la fracture voire une luxation associée.
Si vous ressentez ces symptômes suite à un traumatisme de la cheville, il est nécessaire de consulter sans attendre. Un diagnostic précoce et un traitement approprié peuvent vraiment faire la différence sur la récupération fonctionnelle.
Diagnostic d'une fracture bimalléolaire de cheville
Examen clinique
Le diagnostic d'une fracture bi-malléolaire commence par un examen clinique, réalisés par un professionnel de santé compétent.
- On examine la douleur et la mobilité de votre cheville.
- Un examen visuel est effectué pour repérer d'éventuelles ecchymoses ou un gonflement.
- Les malléoles sont palpées pour déceler des zones sensibles.
- La fonction neurovasculaire est évaluée afin de s'assurer que votre circulation sanguine est bonne et que vos nerfs ne sont pas affectés.
Ces étapes sont importantes pour orienter le diagnostic et évaluer la gravité de la blessure.
Imageries médicales
Après l'examen clinique, des imageries médicales sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic et adapter le traitement de la fracture. Voici les techniques utilisées :
- Radiographiesstandards : Ces examens sont généralement les premiers réalisés pour visualiser les fractures. Ils permettent d’identifier la présence de fractures, leur type et leur localisation précise.
- Scanner : Dans les cas plus complexes, un scanner peut être prescrit pour obtenir des images en coupe de la cheville, offrant des détails supplémentaires sur l'état des os et des tissus environnants. ll permet de préciser la fracture, son déplacement, l'existence de refends articulaires. Il est très utile pour l'analyse des factures tri malléolaires.
- IRM : Bien que moins fréquentes pour une fracture bi-malléolaire, les IRM peuvent être demandées pour examiner les tissus mous, comme les ligaments ou les tendons, qui pourraient aussi avoir subi des lésions.
Ces techniques d'imageries sont indispensables pour établir un diagnostic précis et orienter le traitement pour l'obtention d'un résultat optimal.
Traitement d'une fracture bimalléolaire
Le traitement d'une fracture bi-malléolaire varie selon la fracture et se divise principalement en deux approches : le traitement orthopédique et l'intervention chirurgicale.
Traitement orthopédique
Exceptionnellement, un traitement non chirurgical est proposé pour traiter une fracture bi-malléolaire. Cette option est souvent choisie lorsque la fracture est strictement non déplacée et stable.
Le traitement orthopédique repose sur :
- Immobilisation : L'immobilisation peut être réalisé à l'aide d'un plâtre, d'une botte de marche, ou d'une attelle. Il est nécessaire d'avoir recours à une immobilisation plâtrée pour une durée de 45 jours pour limiter le risque de déplacement secondaire de la fracture.
- Repos : Il est conseillé de ne pas mettre de poids sur la cheville blessée pour permettre une consolidaton optimale.
- Utilisation d'attelles : Des attelles ou des orthèses sont fréquemment utilisées pour stabiliser la cheville et réduire la douleur.
- Application de glace et élévation : Mettre de la glace sur la zone enflée et surélever la cheville aide à diminuer l'inflammation.
- Médicaments anti-inflammatoires : Ces traitements peuvent soulager la douleur tout en réduisant l'oedème.
Le traitement orthopédique nécessite un suivi radiologique régulier pour s'assurer de l'absence de déplacement de la fracture sous plâtre. En l'absence de déplacement, le traitement orthopédique est poursuivi. En cas de déplacement secondaire, un traitement chirurgical est proposé.
Intervention chirurgicale
Lorsque la fracture est plus complexe ou que le traitement orthopédique n'est pas indiqué, une intervention chirurgicale est nécessaire. Voici quelques situations qui peuvent nécessiter une opération :
- Fractures déplacées : Lorsque les os ne sont plus alignés.
- Instabilité de l'articulation : Si la cheville présente une instabilité notable avec une perte de congruence des surfaces articulaires.
- Fracture luxation : Risque de dévascularisation des os fracturés.
- Fracture ouverte : Risque infectieux majeur et pronostic articulaire réservé.
Les procédures chirurgicales courantes incluent la fixation interne, qui utilise des plaques et des vis pour stabiliser les os, ainsi que l'arthroscopie de la cheville, une approche moins invasive. Le but de ces interventions est de rétablir l'alignement correct des os et de favoriser une récupération optimale de la fonction de la cheville.
Notre approche d'une fracture bimalléolaire de cheville
Il existe plusieurs type de fracture bimalléolaire de cheville en fonction de la fracture du péroné et de la lésion de la malléole interne ou du plan ligamentaire interne. Nous pouvons mettre à part la fracture dite trimalléolaire, correspondant à une fracture bimalléolaire associée à une fracture marginale postérieure du pilon tibial.
Nous ne tolérons aucun déplacement fracturaire, le traitement orthopédique d'une fracture bimalléolaire, pour nous, est pratiquement inexistant. Nous opérons quasiment toutes les fractures bimalléolaires de cheville, car elles sont instables, à haut risque de déplacement secondaire et de consolidation osseuse en position vicieuse, rendant le risque de séquelles de fracture très important, à court, moyen et long terme.
Nous réalisons systématiquement une arthroscopie antérieure de cheville dans le cadre de la prise en charge chirurgicale des fractures bimalléolaires. L'arthroscopie permet d'évacuer l'hématome intra articulaire toxique sur les cartilages de la cheville, et de traiter des lésions associées notamment ligamentaires et cartilagineuses. L'arthroscopie permet également de s'assurer de la bonne réduction des fragments fracturaires, de tester la stabilité de la syndesmose et de s'assurer de sa stabilité en cas de geste de stabilisation.
En postopératoire, une immobilisation plâtrée pour une durée de 45 jours est systématiquement réalisée, permettant de favoriser la consolidation de l'ensemble des lésions osseuses et ligamentaires de la cheville.
La fracture bimalléolaire sous ligamentaire
Cette fracture comporte une fracture de la malléole interne et une fracture du péroné, ou de la fibula, sous les ligaments de la syndesmose. La fixation de la malléole interne, généralement par vissage, est systématiquement réalisée. La fracture du péroné sous ligamentaire peut être laissée sans fixation si elle est stable, autrement elle fera l'objet d'un visage centromédullaire pour la stabilisation. L'arthroscopie permet dans ce cas l'évacuation de l'hématome intra articulaire, l'évacuation de débris ostéochondraux, et l'analyse voire la réparation ligamentaire si nécessaire.
La fracture bimalléolaire inter ligamentaire
Cette fracture comporte une fracture de la malléole interne et une fracture du péroné, ou de la fibula, au niveau des ligaments de la syndesmose. On estime à 30 % le risque de lésions associées de la syndesmose dans le cadre de ces fractures. La fixation de la malléole interne est systématiquement réalisée. La fracture du péroné est systématiquement ostéosynthésée à l'aide d'une plaque vissée. L'arthroscopie de la cheville permettra l'évacuation de l'hématome fracturaire intra articulaire, et l'examen de la syndesmose pouvant être instable en médio latéral ou en sagittal. Toute instabilité de la syndesmose nécessitera une stabilisation, en général par un système de double bouton, passer à travers un orifice de la plaque vissé sur le péroné. Le contrôle de la stabilité de la syndesmose sera de nouveau réalisé par arthroscopie après stabilisation.
La fracture bimalléolaire supra ligamentaire
Cette fracture comporte une fracture de la malléole interne une fracture du péroné, ou de la fibula, au-dessus des ligaments de la syndesmose. Généralement, les ligaments de la syndesmose sont lésés dans ce type de fracture, ainsi qu'une portion de la membrane interosseuse garante de la stabilité et de la transmission des forces des deux os de la jambe à la cheville. La fracture du péroné ainsi que la fracture de la malléole interne sont systématiquement ostéosynthésées, la syndesmose est stabilisée par un système de double bouton. L'arthroscopie de la cheville permettra l'évacuation de l'hématome fracturaire intra articulaire, et l'évaluation de la stabilité de la syndesmose après stabilisation.
La fracture équivalent bimalléolaire
Cette fracture ne comporte pas de fracture de la malléole interne mais une lésion du plan ligamentaire interne plus ou moins importante, associée à une fracture du péroné pouvant être supra ligamentaire, inter ligamentaire, ou plus rarement sous ligamentaire. La fracture du péroné est systématiquement stabilisée, l'arthroscopie de cheville permet dans ce cas d'apprécier la lésion ligamentaire interne, son extension, et son importance. L'arthroscopie permet l'évacuation de l'hématome fracturaire intra articulaire et de réparer les lésions ligamentaires internes si elles sont accessibles à un geste arthroscopique. En cas de lésions majeures, une réinsertion ligamentaire à ciel ouvert est réalisée.
La facture "trimalléolaire"
La fracture trimalléolaire correspond à une fracture bimalléolaire associée à une fracture marginale postérieure du pilon tibial. Cette fracture sort du cadre des fractures bimalléolaires bien qu'elle en fasse communément partie. Pour nous, toute fracture marginale postérieure du pilon tibial dans le cadre des fractures bimalléolaires doit être ostéosynthésée, quelque soit sa taille. Cette fracture marginale postérieure du pilon tibial correspond à une atteinte de la syndesmose dans 100 % des cas, elle doit faire l'objet d'une fixation initiale par abord postérieur de cheville. La fracture marginale postérieure est donc stabilisée, en général à l'aide de vis, la fracture du péroné et de la malléole interne sont fixées également. La syndesmose est stabilisée par système de double bouton. L'arthroscopie de la cheville permettra l'évacuation de l'hématome fracturaire intra articulaire, et l'évaluation de la stabilité de la syndesmose après stabilisation.
Réhabilitation après une fracture bimalléolaire
Importance de la réhabilitation
La réhabilitation après une fracture bi-malléolaire joue un rôle clé dans votre rétablissement. En suivant un programme de réhabilitation, vous pourrez :
- Retrouver la mobilité de votre cheville, une étape essentielle pour reprendre vos activités quotidiennes.
- Renforcer les muscles stabilisateurs de la cheville qui ont pu s’affaiblir pendant la période d’immobilisation.
- Prévenir la raideur articulaire qui peut survenir après une longue période au repos.
- Réduire le risque de nouvelles lésions en améliorant la stabilité de votre cheville.
Exercices recommandés
Une fois que votre médecin vous a donné le feu vert, il est temps d'incorporer des exercices spécifiques pour stimuler votre récupération. Voici quelques suggestions :
- Flexion plantaire et extension de la cheville : Asseyez-vous confortablement avec la jambe étendue. Fléchissez la cheville vers vous, puis étendez-la loin de vous.
- Rotation de la cheville : En étant assis, levez légèrement la jambe et réalisez des cercles avec votre pied, d'abord dans un sens, puis dans l’autre. Cet exercice contribue à améliorer votre mobilité.
- Équilibre sur une jambe : Placez-vous près d'un mur ou d'une chaise pour vous soutenir, puis essayez de vous tenir sur une jambe. Cela renforce la proprioception de votre cheville.
- Montées sur la pointe des pieds : Tenez-vous debout, levez-vous sur la pointe des pieds et redescendez lentement pour renforcer vos mollets.
- Etirements des chaines musculaires postérieures : L'étirement des muscles des mollets et des ischio-jambiers est très important pour limiter les pression intra articulaires de la cheville, les forces de cisaillement sur les cartilages, et le risque d'entorse de cheville.
Veillez à effectuer ces exercices progressivement, en restant à l’écoute de votre corps et en respectant les sensations de douleur éventuelles. Une réhabilitation bien menée peut vraiment faire la différence dans le retour à la normale.
Une fracture bimalléolaire de cheville est une facture fréquente chez les plus sportifs comme chez les plus sédentaires. Ce sont des fractures articulaires avec des lésions cartilagineuses qui nécessitent le plus souvent une stabilisation chirurgicale de l'ensemble des fractures et une stabilisation ligamentaire en cas de lésion. L'arthroscopie de cheville est systématiquement réalisée lors de la prise en charge chirurgicale de ces fractures. En cas de fracture non opérée ou d'insuffisance de traitement chirurgical, le risque d'arthrose de cheville à court et moyen terme est important.