Intervention chirurgicale de la syndesmose

Comprendre la syndesmose et ses fonctions

Anatomie de la syndesmose

La syndesmose est une articulation qui connecte les 2 os de la jambe (le tibia et la fibula) au niveau de la cheville. Cette structure complexe est composée par plusieurs ligaments, dont le ligament tibiofibulaire antérieur, le ligament tibiofibulaire postérieur, le ligament interosseux, et le ligament transverse. Ces ligaments jouent un rôle essentiel en maintenant la stabilité et la mobilité entre les os, permettant ainsi le fonctionnement fin de la cheville.

Au-dessus des structures ligamentaires se trouve la membrane interosseuse, qui est une structure fibreuse tendue entre la fibula et le tibia. Cette membrane aide à maintenir les deux os en place et supporte le poids du corps, répartissant les forces de manière équilibrée lors des mouvements.

Rôle de la syndesmose dans la mobilité de la cheville

La syndesmose est essentielle pour la mobilité et la stabilité de la cheville. Elle permet des mouvements de rotation externe, translation et ascension de la fibula par rapport au tibia. Ces mouvements sont très importants sur terrains irréguliers, en dévers et en montée.

La cheville contribue à absorber les chocs et à répartir les charges lors de mouvements dynamiques, protégeant ainsi les structures osseuses et articulaires de la cheville. Cette capacité d'absorption et de répartition des charges est particulièrement importante chez les athlètes ou lors de la pratique d'activités physiques intensives.

Il faut garder en tête que lors d'une marche normale, la pression passant par la cheville est de l'ordre de 5 à 6 fois le poids du corps par pas. Ces forces sont considérablement augmentées lors d'une marche rapide, d'une course, ou de sauts.

La syndesmose joue donc un rôle important dans la stabilité et la mobilité de la cheville, à l'aide de mouvements adaptatifs variables en fonction de l'activité physique et du terrain.

Indications du traitement chirurgical de la syndesmose

Les lésions nécessitant une intervention

L'intervention chirurgicale de la syndesmose peut être envisagée lorsqu’un ou plusieurs faisceaux ligamentaires sont lésés. Les symptômes variant de la simple douleur, à l'instabilité de la cheville, jusqu'à la déformation en valgus de la cheville. Ces lésions peuvent être dues à des torsions sévères de la cheville, des chutes, ou des impacts directs qui compromettent l'intégrité de la syndesmose, cette articulation essentielle qui stabilise et maintient le tibia et la fibula à la bonne distance. Voici quelques tableaux cliniques pouvant nécessiter une intervention chirurgicale :

• Ruptures des ligaments de la syndesmose : Ces ruptures surviennent lorsque les ligaments qui maintiennent la syndesmose sont étirés ou rompus.
• Fractures associées : Les fractures de la cheville impliquant la syndesmose nécessitent une stabilisation chirurgicale pour une récupération fonctionnelle optimale.
• Instabilité chronique de cheville : Lorsque des lésions répétées ou mal soignées entraînent une instabilité chronique de la cheville avec des lésions de la syndesmose, un geste de réparation ligamentaire de la cheville et de stabilisation de la syndesmose est réalisé.

Symptômes et diagnostic des lésions de la syndesmose

Les symptômes d'une lésion de la syndesmose incluent généralement une douleur aiguë, un gonflement et une sensibilité de la cheville pouvant irradier vers le genou par augmentation des contraintes au niveau de la membrane interosseuse. En cas de lésion isolée de la syndesmose, le diagnostic est fait à l'examen clinique. Il est plus difficile de faire le diagnostic de lésion de la syndesmose en cas de lésions ligamentaires de la cheville associées, il est donc nécessaire de tester systématiquement la syndesmose devant une cheville douloureuse chronique. Dans le cadre de fracture, les images radiographiques peuvent montrer des signes d'atteinte de la syndesmose. En cas de fracture de cheville opérée, l'arthroscopie systématiquement associée à l'ostéosynthèse permettra de confirmer les lésions puis la qualité de la stabilisation de la syndesmose.

Voici les différents moyens disponibles permettant le diagnostic de lésion de la syndesmose :

• Interrogatoire  : Le mécanisme traumatique ayant engendré les douleurs permet dans bon nombre de cas de suspecter une lésion de la syndesmose.
• Examen physique : En cas de douleur de la syndesmose, le patient présente une démarche caractéristique avec une boiterie d'évitement, un appui en rotation externe et en discrète flexion plantaire de cheville pour limiter les phénomènes douloureux. Plusieurs manœuvres cliniques existent pour rechercher des lésions de la syndesmose, elles consistent globalement à provoquer une douleur lors de la mise en tension des ligaments de la syndesmose.
• Les radiographies des chevilles en charge : Contrairement aux idées reçues il s'agit probablement de l'examen le plus performant pour apprécier des lésions de la syndesmose et leur évolution. L'analyse est bilatérale et comparative, elle recherche la présence d'un diastasis entre le tibia et le talus, elle permet également d'apprécier le centrage du péroné au niveau des tubercules tibiaux.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM)  : Elle permet de visualiser en détail les structures ligamentaires et d'identifier les faisceaux ligamentaires lésés. Cependant l'I.R.M. n'est pas parfaite pour l'analyse des lésions ligamentaire. Certains ligaments ont un mauvais aspect à l'IRM mais sont compétents sur le plan mécanique, à l'inverse les ligaments peuvent apparaître sains alors qu'ils n'ont pas la qualité mécanique suffisante pour assurer leur rôle de stabilisation.
• Tomodensitométrie (CT), ou scanner : Le scanner, lorsqu'il est réalisé de façon comparative, permet d'analyser plus précisément le centrage du péroné dans l'incisure tibiale délimitée par les deux tubercules du tibia.
• L'échographie  : cet examen permet l'analyse dynamique de la syndesmose et permet également d'apprécier les lésions ligamentaires, principalement les lésions du faisceau antéro inférieur de la syndesmose.

Techniques chirurgicales pour la syndesmose

Méthode traditionnelle : la stabilité

Les techniques chirurgicales stabilisation de la syndesmose reposaient sur la stabilisation par vis ou plaque vissée, avec des vis traversant successivement le péroné et le tibia pour serrer et contenir le péroné dans l'incisure tibiale intertuberculaire. Cette technique est toujours utilisée en traumatologie dans la prise en charge des fractures de cheville, et également dans la prise en charge des arthroses de la syndesmose nécessitant une fixation stable avec interposition d'une greffe pour limiter un serrage trop important de la pince malléolaire. Pour des lésions aiguës le principe de la fixation par vis permet une stabilité immédiate de la syndesmose permettant la cicatrisation ligamentaire. La syndesmose aura tendance ensuite à reprendre sa petite mobilité, ce qui risque d'entraîner une fracture du matériel. Pour cette raison la stabilisation de la syndesmose par vis nécessite l'ablation du matériel d'ostéosynthèse trois à quatre mois après stabilisation. Le principal inconvénient de cette technique est la nécessité d'obtenir une réduction parfaite de la syndesmose pour éviter tout problème de centrage, de serrage, de tension de la syndesmose. Actuellement le moyen le plus fiable pour réduire précisément le péroné dans l'incisure tibiale est toujours débattu. L'autre inconvénient et de devoir retirer le matériel 3 à 4 mois après l'intervention, ce qui correspond au délai postopératoire où les malades commencent à se réapproprier leur cheville.

Évolution : la stabilité dynamique

Il existe une autre technique de stabilisation de la syndesmose, plus récente, qui consiste à stabiliser la syndesmose de façon dynamique par un système de double bouton. Le principe est de réaliser une galerie entre le péroné et le tibia de manière à positionner un système de boutons dont l'un s'appliquera sur le tibia et l'autre sur le péroné. Ces boutons sont reliés par un fil de serrage très résistant permettant la stabilisation de la syndesmose par fibrose des ligaments syndesmotiques. L'avantage théorique de cette technique est l'absence de retrait du matériel. Cependant dans la majorité des cas les boutons devront être enlevés car ils peuvent provoquer des gènes avec des sensations de brûlure en regard des boutons voir des brûlures pouvant s'étendre à la face latérale et à la face médiale de la jambe. Finalement l'argument principal pour utiliser un système de fixation dynamique par double bouton de la syndesmose est le réglage. Le serrage du système de bouton se fait en maintenant la cheville à 90° ce qui correspond à la mise en tension des ligaments syndesmotiques. Même en cas de serrage trop important initialement le fils trouvera sa position dans l'os avec la récupération de l'appui et des mobilités de la cheville. Le risque de malposition du péroné dans l'incisure est donc limité.

Récupération et soins post-opératoires

Immédiatement après l'opération

Après une opération de la syndesmose, ou de la cheville en général, les suites nécessitent :

• Surveillance : Vous serez étroitement surveillé pour détecter toute complication éventuelle, comme des saignements ou une infection.
• Gestion de la douleur : Des médicaments antalgiques vous seront administrés pour contrôler la douleur, ce qui est essentiel pour débuter la rééducation dans de bonnes conditions.
• Immobilisation : Votre cheville peut être immobilisée dans un plâtre sans appui initialement, ou dans une attelle de cheville avec appui autorisé.

Il est important de suivre scrupuleusement les conseils de votre équipe médicale et de signaler toute douleur inhabituelle ou symptômes inquiétants.

Rééducation et suivi à long terme

La phase de rééducation est fondamentale pour retrouver une fonction optimale de votre cheville. Voici les étapes typiques que vous pourriez rencontrer :

• Physiothérapie : Commence généralement quelques semaines après l'opération, selon les recommandations de votre chirurgien. Elle vise à restaurer la mobilité, la force et la fonction de la cheville.
• Exercices progressifs : Sous la supervision de votre physiothérapeute, vous commencerez par des exercices légers, augmentant progressivement en intensité et en complexité.
• Suivi régulier : Des rendez-vous réguliers avec votre chirurgien sont essentiels pour surveiller votre progression et ajuster le traitement si nécessaire.